top of page
MyMedic_TRANSPARENT 2.png

טופס הסכמה למתן ייעוץ תרופתי

לצורך קבלת השירות, יש למלא את הטופס ולחתום בתחתיתו

ICON.png

אני מאשר לחברת My Medic לבצע עבורי ייעוץ רוקחי יזום בהיבט תרופתי ופעולות ניטור וסקר על פי הענין.

לצורך מתן הייעוץ ועל העניין, אציג לרוקח של חברת My Medic את כלל התרופות ותוספי התזונה אותם אני נוט באופן קבוע (כרוני או על פי הצורך ובאופן מזדמן.

ידוע לי, כי במידת הצורך יפנה הרוקח המייעץ לרופא המטפל או למטפלים אחרים על מנת לקבל מידע נוסף או ליידע אותם בתוצאות הייעוץ.

ידוע לי כי אין לערוך שינוי בטיפול התרופתי טרם היוועצות עם הרופא המטפל.

ידוע לי, כי כל המידע הנמסר לי במהלך הייעוץ, הינו נכון ליום הייעוץ ובהתאם למידע שנמסר לחברת My Medic על ידי.

העלה קובץ מידע רפואי

ICON.png
קובץ 2 להעלאה
קובץ 1 להעלאה
קובץ 4 להעלאה
קובץ 3 להעלאה
ICON.png
bottom of page